1. Due punti fermi: La Prevenzione secondo Franco Basaglia.

"Credo che una delle principali prevenzioni della follia e della malattia mentale sia la lotta contro la miseria.

F. Basaglia

Conferenze brasiliane

S.Paolo, 19 Giugno 1979

Franco Basaglia con decisione e fermezza, afferma che la miseria induce la sofferenza mentale e quindi prevenire la sofferenza mentale significa lottare per ridurre la miseria. La miseria a cui allude F. Basaglia è, certo in primo luogo quella materiale, ma anche quella spirituale ed esistenziale, cioè quelle condizioni di vita dove non c’è libertà, i bisogni sono disattesi e non c’è risposta ad una quota accettabile di desideri.

In termini attuali il contrasto alla miseria coincide con politiche sociali di comunità che permettono ai membri della stessa di condurre un’esistenza libera e dignitosa, senza che alcuni bisogni fondamentali (casa, lavoro, possibilità di costruire una famiglia, ecc.) siano disattesi.

Due sono gli obiettivi che definiscono una politica sociale di qualità.

• Aumentare l’indice di sviluppo umano (reddito, scolarizzazione, durata vita media) attraverso interventi (tra i quali la protezione ambientale non deve essere dimenticata) che siano in grado di creare le condizioni, per le quali le vite dei singoli si possano sviluppare se non felicemente, almeno serenamente e più in generale configurando delle esistenze che valga la pena di vivere.

• Sviluppare una politica sociale di comunità che preveda in maniera forte e decisa una reale protezione e promozione della vita dei soggetti deboli. Si allude agli anziani non autosufficienti, ai disabili, ai senza fissa dimora, ai minori in condizioni di disagio, ai tossicodipendenti, ecc.

• Accettare ed integrare la diversità, promuovendo un clima culturale privo di pregiudizi, che non emargini e stigmatizzi il diverso.

• Permettere l’esercizio reale dei diritti di cittadinanza dei soggetti deboli.
• Includere nel mondo del lavoro il soggetto debole, anche attraverso la promozione di attività di impresa sociale (o di impresa civile secondo altri) allo scopo di non disperdere il patrimonio di energie e risorse spesso misconosciute o sottovalutate del diverso.

• Permettere più in generale al soggetto debole di esprimere la propria soggettività attraverso l’acquisizione di un potere sociale ed economico reale e la promozione di rapporti sociali equi, non violenti e colorati di affettività.

Franco Basaglia

Conferenze brasiliane

Belo Horizonte, 21 novembre 1979

In sostanza Basaglia afferma che il perno di un’organizzazione sanitaria è la costruzione di una rete di servizi preventivi. Indubbiamente il suo pensiero si riferiva a quel tempo, più di 20 anni fa, ed a quel contesto, il Brasile, dove l’assistenza psichiatrica si riduceva all’abbandono o all’internamento in grandi e degradati manicomi.

I servizi territoriali di oggi, e per l’Italia il D.S.M., sono indubbiamente un "superamento preventivo" delle inefficaci e violente pratiche manicomiali specie brasiliane. Ma il sistema di assistenza psichiatrica di oggi è realmente una rete di servizi preventivi? La risposta è no e per almeno tre ragioni.

La pratica dell’internamento è scomparsa solo in Italia, insieme al Vermont e al Saskatchewan, mentre tutti gli altri paesi, pur avendo ridotto i posti in O.P. ed aumentato le risposte territoriali, continuano ad internare i casi più gravi e difficili.

I servizi territoriali in tutto il mondo, compresi quelli italiani, continuano ad operare, sia pur in modo aggiornato e tecnicamente più raffinato con sistemi e metodologie di stampo squisitamente manicomiali; si vedano per l’Italia gli abbandoni decennali nelle strutture residenziali assistite nelle 24 ore, i C.S.M. ridotti ad ambulatori di psicoterapia e psicofarmacologia di attesa , i reparti ospedalieri dove i pazienti sono legati, ecc.

La terza ragione è proprio l’assenza di pratiche di prevenzione e promozione della salute mentale. I D.S.M. sono eccessivamente ed inefficacemente spostati sul versante trapeutico – riabilitativo. In assenza di pratiche preventive il sistema socio – sanitario, sostenuto dagli interessi della psichiatria privata (Cliniche e Residenze) continua a produrre cronicità che trova nel D.S.M. il terminale di approdo. Il D.S.M. inondato di cronicità da riabilitare, rischia di essere sommerso (il burn – out dei servizi) e non ha tempo e risorse per prevenire i disturbi e promuovere la salute mentale della comunità per la quale è competente.

In definitiva il D.S.M. è il "manicomio" di oggi, che deve essere superato in quella incessante ricerca del nuovo, che si materializzerà nell’istituzione inventata. Non è facile individuarne la natura e la configurazione definitiva, ma certamente l’incessante opera di deistituzionalizzazione del D.S.M. e l’introduzione di politiche di prevenzione dei disturbi e promozione della salute saranno due dimensioni irrinunciabili.

1. Informazioni strategiche sulla salute mentale e futuro del D.S.M.

Per immaginare il futuro bisogna conoscere il presente e le sue criticità.

Le informazioni strategiche sulla salute mentale della comunità italiana potrebbero essere le seguenti:

• L’enorme diffusione della sofferenza mentale. Tutte le stime concordano nel sostenere che il 20% della popolazione ogni anno abbia problemi di salute mentale. Si tratta di una persona su cinque oppure 30.000 persone su un modulo territoriale di 150.000 persone.

• Non si conoscono i bisogni di salute mentale di una comunità. Anche le stime sono insufficienti ed in sostanza per ogni area d’intervento non si conoscono in modo esauriente morbilità e disabilità psichiatrica, tantomeno divise per età, sesso e stato sociale; quanti pazienti sono seguiti in modo appropriato; quanti pazienti sono seguiti da agenzie diverse dal D.S.M.; quanti pazienti non in trattamento avrebbero necessità di esserlo; ecc.

• La condizione di salute mentale di una comunità dipende solo in piccola parte (10%) dalle risposte sanitarie (D.S.M., Età evolutiva, M.M.G., psichiatri privati, ecc.)

E’ ipotizzabile che la salute mentale di una comunità dipenda prevalentemente:

1. Patrimonio genetico del singolo individuo; a tale livello allo stato attuale non sono ipotizzabili interventi
2. Condizioni ambientali in senso lato: economiche, sociali ed ecologiche.
3. Comportamenti di vita, a loro volta influenzati.
4. Dalla cultura (individuale e collettiva) in salute mentale della collettività.

Altre informazioni significative riguardano i servizi psichiatrici, cioè i D.S.M.. Sono le seguenti:

• Il D.S.M. prende in carico mediamente il 2% dei soggetti del suo territorio. E l’altro 18%?

• Molti problemi di salute mentale ricevono risposte da servizi sanitari diversi dal D.S.M., da agenzie sociali, da professionisti anomali (maghi, guaritori, ecc.) e frequentemente nessuna risposta.

• Molti pazienti giungono al D.S.M. già cronicizzati, spesso per aver ricevuto trattamenti inefficaci in ambito privato.

• I trattamenti terapeutico – riabilitativi per i pazienti gravi, specie se già cronicizzati sono lunghissimi, anche molti anni, fino a dimenticare l’obiettivo finale, cioè la restituzione sociale. La conseguenza è l’aumento di prevalenza d’intensità variabile ma progressiva di tutti i D.S.M..

• Anche per un cambiamento di cultura, certo ancora insufficiente ma comunque avvenuto, affluiscono al D.S.M. p. non gravi anche della media borghesia.

• L’aumento di prevalenza produce saturazione del D.S.M., cioè difficoltà a farsi carico di nuovi pazienti che ne hanno bisogno, senza abbandonare quelli in trattamento e che hanno bisogno di proseguirlo.
• Molti D.S.M. italiani lasciano ampia perplessità sul piano dell’efficacia e della qualità degli interventi prodotti. Specie dal punto di vista della deistituzionalizzazione bisognerebbe chiedersi – e la risposta difficilmente sarebbe tranquillizzante – di quanta autonomia, espressione di soggettività e potere reale beneficiano gli utenti dei D.S.M..

Se i dati e le considerazioni esposte sono vere, e non ci sono elementi, allo stato attuale, per pensare diversamente, è evidente che la prassi dipartimentale debba essere profondamente ripensata, quasi reinventata. La dimensione preventiva e di promozione della salute mentale appare, nel processo di ripensamento dei servizi, fortemente significativa e probabilmente irrinunciabile. In tale contesto tre condizioni appaiono pertinenti.

• Nella Sanità italiana coesistono due linee di pensiero. Quella aziendale che ha come obiettivo la produzione di prestazioni di qualità a basso costo. Quella di sanità pubblica che ha come obiettivo promuovere e tutelare la salute mentale della comunità. Due filosofie molto diverse, che applicate al sistema psichiatrico, produrranno effetti ugualmente diversi. La prima filosofia postula un D.S.M. che produce prestazioni di qualità per coloro che ne fanno domanda, in particolare i p. gravi. La seconda postula un D.S.M. che si prende cura della salute dell’intera comunità, gravi e non gravi, ponendosi in primo luogo il problema di prevenire la sofferenza mentale e promuovere condizioni di vita che favoriscano l’equilibrio psico – sociale dei membri della comunità. Non sembra aver grande futuro il D.S.M. che si occupa di fornire prestazioni di qualità per alcuni pazienti gravi, mentre altri gravi e non gravi si cronicizzano e si disabilitano. Il modello di sanità pubblica, sembra l’unico in grado, specie in termini prospettici, di garantire risultati positivi, anche se il suo sviluppo postula una trasformazione della prassi dipartimentale: interventi brevi e gruppali per i non gravi; auto – mutuo – aiuto; interventi precoci ed intensivi per i gravi; superamento delle psicoterapie individuali prolungate e strutturate; programmi intensivi di educazione alla salute mentale della comunità; impegno nel sociale per contrastare la miseria ed implementare la protezione dei soggetti deboli.

• Una moderna forma di riduzionismo nella gestione e nella programmazione dei servizi di salute mentale è quella di pensare che la "verità" è derivabile prevalentemente o peggio esclusivamente dalla psichiatria basata sulle evidenze. Indubbiamente l’efficacia pratica dimostrata da un intervento è un elemento forte di cui tenere conto, pena il misconoscimento del sistema, accreditato nella comunità scientifica internazionale, di crescita progressiva del patrimonio di conoscenze da utilizzare per costruire programmi di assistenza sempre più efficaci e di maggior qualità. Va però sottolineato, che nonostante la vertiginosa crescita di meta - analisi (gli studi maggiormente dimostrativi), attualmente la maggior parte delle evidenze (80%) riguardano l’efficacia di alcuni psicofarmaci, che la percentuale degli interventi psichiatrici basati su evidenze certe è però del 15%, e che il restante 85% degli interventi si basa sulle proiezioni dell’efficacia dimostrata, ma anche su valutazioni economiche e principalmente etiche. E in psichiatria, come ha insegnato la storia dei trattamenti, l’ultima dimensione assume una rilevanza quasi fondante. Non si può giungere al paradosso di tener conto di uno studio clinico controllato e randomizzato che ha dimostrato che la contenzione prona è più efficace di quella supina, quando il problema (di natura etica) è quello di sviluppare trattamenti di elevata qualità che permettano di non contenere nessuno.

• La psichiatria italiana ha una responsabilità planetaria. Infatti il nostro paese ha abolito per legge ed in pratica il manicomio ed il conseguente internamento, favorendo la nascita e lo sviluppo di pratiche psichiatriche che svolgono assistenza senza ricorrere ad un istituto, che nato per curare, ha prodotto aggravamento e cronicizzazione. Di conseguenza, l’Italia è il luogo, unico al mondo, definibile Laboratorio Italiano di salute mentale, dove è possibile immaginare pratiche innovative e di reale promozione della salute mentale.

1. Le pratiche innovative di promozione della salute mentale.

Nel gruppo di lavoro cinque linee d’intervento, già parzialmente sperimentate, sono apparse particolarmente significative:

• L’associazionismo dei pazienti. Un nodo fondamentale del sistema italiano di assistenza psichiatrica è che le associazioni dei familiari sono state le vere protagoniste del cambiamento avvenuto dal 1978 ad oggi, mentre i diretti interessati, cioè i pazienti, hanno purtroppo contato poco o nulla.

• L’auto – mutuo – aiuto. Un reale percorso di empowerment dei pazienti deve prevedere che ogni progetto personalizzato si indirizzi verso una condizione gruppale. Probabilmente è concluso il tempo della psicoterapia individuale strutturata e prolungata. Il gruppo di psicoterapia o di discussione tende a proporsi come modello dominante e probabilmente è più efficace e sicuramente più economico. Il gruppo di psicoterapia o di discussione è il primo momento di aggregazione verso l’auto – mutuo – aiuto e l’associazionismo. Si consigliano gruppi di psicoterapia per patologia omogenea (depressione, anoressia, ecc.) o per condizione esistenziale omogenea (casalinghe, giovani senza lavoro, ecc). Lo sviluppo del gruppo di psicoterapia è il gruppo di auto – mutuo – aiuto, le prime fasi del quale debbono essere promosse ed "assistite" dagli operatori. L’operatore va però inteso come un facilitatore, disponibile a porre in discussione il proprio potere di tecnico. L’obiettivo finale è la motivazione politico – istituzionale del gruppo verso l’associazionismo, la dimensione che restituisce reale potere ai pazienti. Il modo attraverso cui il percorso di empowerment si declina nel D.S.M. deve essere diversificato in relazione alla tipologia dei pazienti ed alle specificità delle strutture costitutive del servizio. In conclusione l’associazionismo anche organizzato in G.A.M.A. è il sistema con il quale i pazienti acquisiscono il potere di essere ascoltati e di vedere rispettati i propri bisogni e diritti.

• La protezione dei soggetti deboli. Si è già detto del significativo valore preventivo delle politiche sociali che aumentano l’indice di sviluppo umano e che proteggono i soggetti deboli della comunità. E’ talmente scontato che lo stesso Progetto Obiettivo per la salute mentale 1998 – 2000 ha sancito il concetto di patto per la salute mentale, inteso come costruzione di un progetto integrato di salute che sfrutta sinergicamente , le risorse delle agenzie sanitarie e non, della comunità. Di qui l’importanza delle politiche del tempo libero e dello sport, finalizzato ad offrire opportunità ai giovani specie nella parte civilmente e socialmente più degradata del nostro paese. Particolarmente significativa è apparsa l’azione di coinvolgimento di una polisportiva di Napoli che è riuscita ad offrire un’alternativa agli adolescenti che vengono spinti dalla camorra ad abbandonare la scuola, alla prostituzione, all’addestramento dei pitt – bull per feroci ed incivili combattimenti, ecc., antagonizzando percorsi quasi obbligati, che conducono alla criminalità e/o alla sofferenza mentale.

• La costruzione di una cultura "forte" della salute mentale. Nonostante, almeno in Italia, l’incivile indecenza dell’internamento manicomiale, è o dovrebbe essere un ricordo, molti tecnici, alcuni servizi specializzati, e di conseguenza i mass – media, propongono un’immagine ed una concezione del sofferente mentale, come soggetto incomprensibile, pericoloso ed inguaribile. Anche se i manicomi non ci sono più, permane una cultura arretrata e sostanzialmente sbagliata dei problemi della salute mentale. E’ imperativo contrastarla, costruendo progressivamente un nuovo modello culturale, la cui utilità nella promozione della salute e nella prevenzione primaria e secondaria dei disturbi mentali è indiscutibile. In particolare gli obiettivi di una nuova e più efficace cultura della salute mentale sembrano i seguenti:

• Superare i pregiudizi e quindi lo stigma che comportano isolamento ed esclusione. Alcuni articoli di giornale, dove pazienti psichiatrici sono protagonisti di crimini, più o meno gravi, sono tecnicamente ed eticamente inaccettabili.

• Fornire conoscenze efficaci su come mantenere e promuovere la propria salute mentale: la necessità di una figura di riferimento, di una rete sociale, il coping, ecc.

• Fornire conoscenze e competenze di "autoterapia" : igiene psico fisica, controllo dello stress, tecniche di rilassamento, ecc.

• Infine insegnare come utilizzare i servizi di salute mentale nel modo più appropriato possibile. Non ci si stancherà mai di ripetere che, specie nelle grandi città, i disturbi mentali si costruiscono attraverso percorsi di abbandono e/o di risposte inefficaci, per giungere ai D.S.M. già cronicizzati, nell’ambito di un contesto familiare stanco e sfiduciato.

• Promuovere la salute mentale nei luoghi di lavoro.